正文
6月18日，我市举行《黄石市职工基本医疗保险实施办法》培训会
为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范我市医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，按照和国家、省、市关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际，经市政府研究同意，《黄石市职工基本医疗保险实施办法》将于2016年7月1日起施行。
一、《实施办法》的形成背景及过程
我市城镇职工基本医疗保险制度始建于1999年，2013年市政府对运行13年的职工医保政策进行了修订，并印发了《黄石市城镇职工基本医疗保险试行办法》（黄石政规〔2013〕1号）（以下简称“1号文”）。试行两年多来，我市职工医保制度运行出现了参保人员中断缴费而影响待遇享受、个人账户支付范围较窄、异地转诊住院医疗费用报销过低、职工大额医保等补充医保的保障功能较弱等等新情况、新问题，为保障参保人员的基本医疗待遇，弥补不足、接续政策，需对原试行办法进行调整完善。
从2013年4月1日“1号文”试行以来，市人社局就注重收集政策执行情况和反馈意见。2015年以来，在深入调研、科学论证、基金测算、风险评估的基础上，对“1号文”进行了全面修订，并广泛征求各界意见建议，围绕解决原政策体系中存在的突出问题，统筹兼顾各方利益，反复测算，慎重决策，历时1年多时间，制定了《黄石市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称“新办法”），并经市政府常务会议审议通过，以2016年黄石政规7号文件印发，从今年7月1日起正式施行。
二、政策调整主要内容
“新办法”在原“1号文”的基础上，除对职工医保覆盖范围、管理部门职能职责、医保基金监督管理和法律责任等局部内容作了相应调整完善，主要概括为“三规范”、“三放宽”、“二提高”、“一减轻”：
（一）三规范。一是规范了缴费基数的核定。“新办法”规定用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额与由本单位缴费的退休人员缴费基数之和，职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资。本统筹地区外转入、初次就业、再就业人员缴费基数为本人起薪当月工资；个人身份参保人员缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%。二是规范了缴费年限的认定。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。其中，“1号文”规定视同缴费年限由国家认定的工龄或军龄组成。“新办法”在此基础上作了进一步补充，将2004年3月1日以前以个人身份参加本市企业职工基本养老保险的实际缴费年限，作为视同缴费年限。同时，“新办法”明确了实际缴费年限包括参保人员按规定补缴的年限、在异地参加职工医保的实际缴费年限，规定了居民医保实际缴费年限不计算为职工医保实际缴费年限。明确缴费基数和缴费年限的概念，既有利于在政策层面规范医保费征缴，又有利于在经办层面增强可操作性、便于政策落实。三是规范了医保基金结算和监管。根据新《预算法》和国家、省关于社保基金预决算的有关规定，“新办法”规定医保基金预算、预算调整方案、决算草案由经办机构编制，经同级财政、人社部门审核后报同级政府审查批准。将具体实践中较为成熟的总额付费控制管理制度写入了“新办法”，有利于提高基金使用效率。根据国家和省简政放权要求，取消了医药机构定点资格审批事项，全面实行协议动态管理，有利于提高医保管理服务水平。转化运用我市全国社保基金社会监督试点成果，强化了医保基金监管系列措施。建立了定点医疗机构信用等级、医保服务医生诚信检查记分管理和定点医药机构监督检查三项制度，有利于管好用好老百姓的治病钱。
（二）三放宽。一是放宽了个人账户使用范围。“新办法”规定个人账户资金可用于支付参保人员本人及其亲属在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号保健食品、经卫生计生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。同时明确了个人账户可以结转使用和依法继承，如参保人员退休异地安置的，个人账户余额可支付给本人；参保人员死亡的，个人账户余额可支付给其法定继承人或指定受益人。这些举措有利于方便参保人员就医购药，充分发挥个人账户在保障医疗需求方面的作用。二是放宽了统筹基金支付范围。按照国家和省有关规定，“新办法”将部分特殊情况下的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。例如用于支付参保人员本人急诊、抢救等医疗费用。三是放宽了个人身份参保人员续（补）缴期限。为方便以灵活就业人员为主的个人身份参保人员缴费，“新办法”将欠费续保、中断补缴期限，由原来的1个月延长至6个月，凡在6个月内续缴或补缴的，均视为连续缴费，有利于参保人员连续享受待遇。
（三）二提高。一是提高了住院医疗费用报销水平。“新办法”调整了住院医疗费用报销计算方法，与“1号文”的计算方法相比，“新办法”更加科学，同时住院综合报销水平略有提升，既体现了分级诊疗的导向，又兼顾了不同群体的利益。例如，按照新方法测算，参保人员在异地医疗机构住院医疗费用的综合报销平均水平，较原来提高了6个百分点。二是提高了补充医保的保障能力。补充医保包括职工大额医疗统筹和公务员医疗补助等险种，“新办法”规定，参保人员一年内报销的医疗费用，超过最高支付限额以上的部分，或个人自付费用超过一定数额的部分，由补充医保按规定支付，这一规定进一步提升了重大疾病患者报销水平，也为今后制定补充医保具体规定提供了政策依据。
（四）一减轻。减轻了用人单位医保缴费压力。一是对用人单位生产经营出现严重困难的，可按规定签订缓缴协议，最长可缓缴6个月的医保费，缓缴期内参保人员可正常享受医保待遇。二是按照省、市关于减轻企业负担的相关精神，“新办法”规定对参保退休人员累计缴费未达到规定年限的，根据造成缴费年限不足的原因，由相应的责任方继续缴费。例如，用人单位在职工劳动关系存续期间未按规定缴费的，由用人单位履行缴费义务；已按规定履行缴费义务的，由个人履行缴费义务，不得强制用人单位缴费。这一规定有利于优化当前经济发展环境，缓解企业因经济下行压力无力缴费造成的矛盾问题。
为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范我市医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，按照和国家、省、市关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际，经市政府研究同意，《黄石市职工基本医疗保险实施办法》将于2016年7月1日起施行。
一、《实施办法》的形成背景及过程
我市城镇职工基本医疗保险制度始建于1999年，2013年市政府对运行13年的职工医保政策进行了修订，并印发了《黄石市城镇职工基本医疗保险试行办法》（黄石政规〔2013〕1号）（以下简称“1号文”）。试行两年多来，我市职工医保制度运行出现了参保人员中断缴费而影响待遇享受、个人账户支付范围较窄、异地转诊住院医疗费用报销过低、职工大额医保等补充医保的保障功能较弱等等新情况、新问题，为保障参保人员的基本医疗待遇，弥补不足、接续政策，需对原试行办法进行调整完善。
从2013年4月1日“1号文”试行以来，市人社局就注重收集政策执行情况和反馈意见。2015年以来，在深入调研、科学论证、基金测算、风险评估的基础上，对“1号文”进行了全面修订，并广泛征求各界意见建议，围绕解决原政策体系中存在的突出问题，统筹兼顾各方利益，反复测算，慎重决策，历时1年多时间，制定了《黄石市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称“新办法”），并经市政府常务会议审议通过，以2016年黄石政规7号文件印发，从今年7月1日起正式施行。
二、政策调整主要内容
“新办法”在原“1号文”的基础上，除对职工医保覆盖范围、管理部门职能职责、医保基金监督管理和法律责任等局部内容作了相应调整完善，主要概括为“三规范”、“三放宽”、“二提高”、“一减轻”：
（一）三规范。一是规范了缴费基数的核定。“新办法”规定用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额与由本单位缴费的退休人员缴费基数之和，职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资。本统筹地区外转入、初次就业、再就业人员缴费基数为本人起薪当月工资；个人身份参保人员缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%。二是规范了缴费年限的认定。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。其中，“1号文”规定视同缴费年限由国家认定的工龄或军龄组成。“新办法”在此基础上作了进一步补充，将2004年3月1日以前以个人身份参加本市企业职工基本养老保险的实际缴费年限，作为视同缴费年限。同时，“新办法”明确了实际缴费年限包括参保人员按规定补缴的年限、在异地参加职工医保的实际缴费年限，规定了居民医保实际缴费年限不计算为职工医保实际缴费年限。明确缴费基数和缴费年限的概念，既有利于在政策层面规范医保费征缴，又有利于在经办层面增强可操作性、便于政策落实。三是规范了医保基金结算和监管。根据新《预算法》和国家、省关于社保基金预决算的有关规定，“新办法”规定医保基金预算、预算调整方案、决算草案由经办机构编制，经同级财政、人社部门审核后报同级政府审查批准。将具体实践中较为成熟的总额付费控制管理制度写入了“新办法”，有利于提高基金使用效率。根据国家和省简政放权要求，取消了医药机构定点资格审批事项，全面实行协议动态管理，有利于提高医保管理服务水平。转化运用我市全国社保基金社会监督试点成果，强化了医保基金监管系列措施。建立了定点医疗机构信用等级、医保服务医生诚信检查记分管理和定点医药机构监督检查三项制度，有利于管好用好老百姓的治病钱。
（二）三放宽。一是放宽了个人账户使用范围。“新办法”规定个人账户资金可用于支付参保人员本人及其亲属在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号保健食品、经卫生计生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。同时明确了个人账户可以结转使用和依法继承，如参保人员退休异地安置的，个人账户余额可支付给本人；参保人员死亡的，个人账户余额可支付给其法定继承人或指定受益人。这些举措有利于方便参保人员就医购药，充分发挥个人账户在保障医疗需求方面的作用。二是放宽了统筹基金支付范围。按照国家和省有关规定，“新办法”将部分特殊情况下的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。例如用于支付参保人员本人急诊、抢救等医疗费用。三是放宽了个人身份参保人员续（补）缴期限。为方便以灵活就业人员为主的个人身份参保人员缴费，“新办法”将欠费续保、中断补缴期限，由原来的1个月延长至6个月，凡在6个月内续缴或补缴的，均视为连续缴费，有利于参保人员连续享受待遇。
（三）二提高。一是提高了住院医疗费用报销水平。“新办法”调整了住院医疗费用报销计算方法，与“1号文”的计算方法相比，“新办法”更加科学，同时住院综合报销水平略有提升，既体现了分级诊疗的导向，又兼顾了不同群体的利益。例如，按照新方法测算，参保人员在异地医疗机构住院医疗费用的综合报销平均水平，较原来提高了6个百分点。二是提高了补充医保的保障能力。补充医保包括职工大额医疗统筹和公务员医疗补助等险种，“新办法”规定，参保人员一年内报销的医疗费用，超过最高支付限额以上的部分，或个人自付费用超过一定数额的部分，由补充医保按规定支付，这一规定进一步提升了重大疾病患者报销水平，也为今后制定补充医保具体规定提供了政策依据。
（四）一减轻。减轻了用人单位医保缴费压力。一是对用人单位生产经营出现严重困难的，可按规定签订缓缴协议，最长可缓缴6个月的医保费，缓缴期内参保人员可正常享受医保待遇。二是按照省、市关于减轻企业负担的相关精神，“新办法”规定对参保退休人员累计缴费未达到规定年限的，根据造成缴费年限不足的原因，由相应的责任方继续缴费。例如，用人单位在职工劳动关系存续期间未按规定缴费的，由用人单位履行缴费义务；已按规定履行缴费义务的，由个人履行缴费义务，不得强制用人单位缴费。这一规定有利于优化当前经济发展环境，缓解企业因经济下行压力无力缴费造成的矛盾问题。
